Inés López Laquidain

Fisioterapeuta col. 14356

El dolor lumbar crónico inespecífico (NSCLBP) es un dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, que puede tener componente mecánico influyente, pero también puede agravarse por estados emocionales fluctuantes, activación de pensamientos catastrofistas, activación de la neurofirma y aprendizaje de contexto, influyendo al sentido que le damos a la experiencia, al distinguir entre lo que es relevante e irrelevante. Este dolor puede además estar acompañado de limitación por dolor en la realización del movimiento o puede evitarse por miedo, ya que existe una fuerte relación entre las creencias de evitación del miedo sobre el trabajo y la pérdida de trabajo y la discapacidad en las actividades de la vida diaria.^1,2

Aún y ser una patología tan común y discapacitante en mucho casos, el sistema sanitario no es capaz de abordarlo como se debe. Muestra clara de lo indicado resulta una revisión sistemática en la que se llegó a la conclusión de que ninguna de las anormalidades encontradas por resonancia magnética, como la degeneración o reducción del disco o incluso la hernia de disco, eran la causa que desarrollaba los síntomas en los pacientes. Estas anormalidades estaban también presentes en individuos asintomáticos.³ Las directrices actuales de práctica clínica para el manejo del dolor lumbar esbozan  las circunstancias específicas en las cuales la imagen espinal debe ser considerada, pero por otra parte recomiendan no usar la imagen como prueba diagnóstica rutinaria. A pesar de este consenso, la imagen espinal es solicitada frecuentemente por los proveedores de atención primaria, muy a menudo inapropiadamente y sin pruebas de beneficio.⁴

Es muy importante tener en cuenta que las manifestaciones de lumbalgia no se correlacionan con la gravedad o las causas de las mismas.⁵ Por lo tanto, no podemos justificar la sintomatología de los pacientes basándonos en un concepto única y exclusivamente posicional, sería huir de la complejidad de los pacientes y de la percepción de dolor que puede venir determinada por un cómputo extenso de influencias. Sí que son factores que pueden influir, pero no la razón – causa de la sintomatología.^6,7

Cuando hablamos de dolor, es importante destacar que nuestro Sistema Nervioso Central (SNC) recoge diferentes informaciones para interpretar un estímulo como doloroso: factores genéticos, estado de salud general, aspectos emocionales, modulación del sistema endocrino, etc. En función de todos los factores recibidos y el procesamiento de estos, se crea una respuesta dolorosa si el SNC piensa que está ante de un peligro potencial. Si el SNC, tras el procesamiento de todas las influencias necesarias para crear una respuesta dolorosa, piensa que se presenta este peligro potencial, se experimentará dolor. Pero si no se percibe peligro potencial no se generará dolor, independientemente de si hay alteraciones estructurales o no. Por lo tanto, el síntoma aparece por la conjunción de todos los sistemas – influencias que se modulan de una u otra manera. Sería imprescindible contemplar múltiples influencias ante un NSCLBP: mecánica, genética, arterial, venosa, linfática, serosa, visceral, inmunológica, endocrina, emocional, social, familiar, laboral, metabólica, neurológica, somática y vegetativa. Por esta razón hay una variación del dolor en distintas personas con la misma patología, ya que el estado emocional no solamente influye en el nivel de dolor, sino que también influye en la funcionalidad de cada individuo.⁸ En definitiva, el dolor que experimenta cada individuo que lo padece es el resultado de una interacción de múltiples variables biológicas, sociales, psicológicas y culturales.⁹

El dolor lumbar produce conductas como; evitación, miedo y atrofia muscular, provocando un círculo vicioso que favorece la cronificación y la incapacidad.9 Un síndrome de dolor crónico incapacitante en el aparato locomotor es la falta de respuesta a las terapias farmacológicas simples, físicas o quirúrgicas. La falta de información y la incertidumbre provoca sentimiento de miedo o rechazo en el paciente. Esta resistencia, unida a factores psicológicos y sociales, a conductas de dolor y procesos de aprendizaje, influyen en la cronificación.¹⁰ En estos casos es importante la figura del terapeuta que puede orientar al paciente hacia un diagnóstico “sin etiquetas” y ayudarle a desaferrarse de la creencia de que cronicidad significa “sin solución”.¹¹

La percepción del dolor crónico está asociada a cambios genotípicos y fenotípicos expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva y que alteran la modulación del dolor a favor de la hiperalgesia.¹² Existen cuatro procesos básicos de la nocicepción: transducción, conducción, modulación y percepción, en cada uno de ellos se puede tratar el dolor. Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se liberan una serie de neurotransmisores pro-inflamatorios (como puede ser la sustancia P) que producen vasodilatación y degranulación de mastocitos. Esto va a sensibilizar al nociceptor e incrementar la expresión de canales de sodio facilitando así la generación y transmisión de estímulos. Es decir, habrá una disminución del umbral de activación y esto facilitará las respuestas nocifensivas para promover una adecuada recuperación de los tejidos. Esto se conoce como sensibilización periférica (hiperalgesia primaria), siendo la base fisiopatológica del dolor agudo. Cuando todo no funciona como lo esperado, existe el riesgo de que se genere una Sensibilización Central (SC).¹³

Ante un NSCLBP queda implicado directamente el SNC como protagonista principal, es un dolor que no contiene una causa biológica que nos explique el porqué está presente. A partir de aquí, hay que plantearse qué afectaciones a nivel de perspectiva emocional pueden estar asociadas al dolor crónico de este paciente en cuestión. Existen diferentes factores relacionados con la experiencia dolorosa, tales como: facilitación de un segmento medular, pérdida de inhibición segmentaria, alteración en la representación somatosensorial, exceso de miedo, evitación y kinesiofobia, presencia de catastrofismo, o exceso de atención. Por lo tanto cuando un paciente sufre este tipo de dolor lumbar, presenta una alteración principal en el SNC. De tal manera que el diagnóstico y tratamiento del paciente deberán ir orientados a ello, dejando de lado el daño del tejido como causa principal del presente dolor.

Una manera de abordar este dolor crónico es con la Terapia Manual (TM), si se entiende su verdadero efecto. Hoy en día se sigue pensando que el efecto de la TM es un efecto a nivel tisular, aunque se consigan efectos mecánicos como disminuir el espasmo muscular y aumentar el rango articular, esto no sería posible sin una vía neurológica que explica el efecto a distancia de las TM y la duración en el tiempo de lo conseguido. 

En los últimos años, el diagnóstico del NSCLBP ha avanzado y no se basa exclusivamente en causas biomecánicas, de tal manera se descartan los hallazgos anatomo – radiológicos como causa principal del dolor. Por esta razón, se debe empezar a entender la alteración del SNC como una enfermedad en sí misma y diagnosticarla y tratarla como se debe, fijando como objetivo principal de estudio y tratamiento al cerebro, dándole así la importancia que requiere. Para realizar este abordaje disponemos de muchas técnicas y herramientas de tratamiento que no se usan o que se utilizan sin saber su verdadero efecto. Se debe dejar atrás la idea de que la TM ejerce un efecto tisular simplemente y se debe seguir investigando y demostrando con evidencia científica la cantidad de efectos neurológicos que puede llegar a crear su realización. De tal manera, se dará más valor a las actuaciones fisioterapéuticas y se conseguirá comprender lo que realmente padecen los pacientes con sensibilización central y el tratamiento que es necesario realizar en cada caso.

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